DOTAZNÍK
ke zjištění státního občanství České republiky a vydání osvědčení o státním občanství České republiky

1.	Jméno a příjmení, popřípadě rodné příjmení………………………………….
Datum a místo narození:………………………………………………………………………..
Bydliště:…………………………………………………………………………………………..
Nynější cizí státní občanství (pokud jím žadatel disponuje)……………………………….
Datum nabytí:…………………………………..
Způsob nabytí:
-	  na vlastní žádost
-	  v souvislosti s uzavřením manželství
-	   narozením
-	   jiným způsobem……………………………………………………………….
Rodinný stav:………………………………………………………………………………….
Poslední trvalý pobyt v ČR:………………………………………………………………….
Předcházející bydliště v ČR:…………………………………………………………………
Účel vydávaného osvědčení:………………………………………………………………..
Platnost posledního cestovního pasu ČR:…………………………………………………
Datum odchodu z ČR:……………………………………………………………………….
2.	Jméno a příjmení manžela (manželky):…………………………………………….
Datum a místo narození:…………………………………………………………………….
Státní občanství v době uzavření manželství:…………………………………………….
Datum a místo uzavření manželství:……………………………………………………….
Poslední bydliště v ČR:………………………………………………………………………

P r o h l á š e n í:
Jméno a příjmení::
Datum a místo narození:
Rodné číslo:
Prohlašuji,
1)	že jsem v době od 01.01.1969 do 31.12.1992 volbou nebo udělením státní občanství Slovenské socialistické republiky nebo Slovenské republiky
a)	nenabyl/a+
b)	nabyl/a+
2)	že jsem cizí státní občanství
a)	nenabyl/a+
b)	nabyl/a+
-	jakého státu (jakých států):
      -den, měsíc a rok jeho (jejich) nabytí:
      -způsob jeho (jejich) nabytí:

     -státní občanství manžela (manželky)
                 v době nabytí cizího státního občanství:    
     -datum uzavření manželství:
Beru na vědomí, že toto prohlášení je důkazním prostředkem ve smyslu § 51 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád.
Poučení: Podle § 63 odst. 1 písm. c) bodu 3 a 4 zákona č. 186/2013 Sb., o státním občanství České republiky a o změně některých zákonů (zákon o státním občanství České republiky), se přestupku dopustí fyzická osoba tím, že uvede nepravdivý nebo neúplný údaj, který může mít zásadní vliv na rozhodnutí ve věci, anebo tento údaj zatají, aby jako žadatel o vydání osvědčení nebo jako zákonný zástupce nebo opatrovník žádající o vydání osvědčení pro dítě získala toto osvědčení pro sebe nebo pro dítě.
Za spáchání tohoto přestupku může být správním orgánem uložena pokuta až do výše 50 000 Kč.

Datum:
                       Podpis žadatele       ………………………………………………..

Průkaz totožnosti žadatele:       …………………………………………………..
č:……………………………………. vydán dne ……………………………………
kým……………………………………………………………………………………..
platnost dokladu do:………………………………………………………………….

Pravost podpisu a totožnost osoby ověřuje:

otisk úředního razítka                                                       jméno, příjmení, funkce a podpis
                                                                                                oprávněné úřední osoby

Osvědčení je požadováno zaslat na adresu:

a)správní poplatek uhrazen při podání žádosti:
     příjmový doklad č.:……………………..připojen v příloze
b)bez poplatku

+ Nehodící se škrtněte
Uveďte, jakým způsobem jste cizí státní občanství nabyl/a, tzn. Zda automaticky ze zákona (např. narozením, určením otcovství, osvojením, sňatkem), nebo na základě výslovného projevu vůle (žádosti, souhlasu, prohlášení nebo jiného úkonu směrujícího k nabytí cizího státního občanství), tj. např. naturalizací ve Spojených státech amerických, udělením, prohlášením, volbou, popř. jiným způsobem. Máte-li k dispozici doklad o způsobu nabytí cizího státního občanství, připojte k prohlášení jeho kopii.